Allegato A
 Al Dirigente Settore I 
Servizio Risorse Umane  
Provincia di Fermo
Largo Don Gaspare Morello n.2/4
63900 Fermo

_l_ sottoscritt_ (cognome) .................................................................................................................

(nome)..................................................................................................................................................
CHIEDE

di essere ammess___   a partecipare alla procedura comparativa, per curricula ed eventuale colloquio, per la nomina del componente unico del Nucleo Indipendente di Valutazione della Provincia di Fermo. 
A tale fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità, consapevole delle conseguenze derivanti da dichiarazioni mendaci ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445:
DICHIARA

1.  di essere nat__ a........................................................................................  Prov.  (.......)  il ....../......./..........; codice fiscale .......................................................................................;
2. di essere residente in ............................................................................... Prov. (.........) c.a.p. ................. via
............................................................................................................................................. n. ….....;     recapito telefonico ................................................... e-mail …………………...............................PEC……………..... ;
3.	di essere in possesso:
□	della cittadinanza italiana;
□	della cittadinanza del seguente Stato dell’Unione Europea ............................................ 
ed in quanto tale di godere dei diritti civili e politici nello stato di appartenenza o provenienza e di avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
4.	di godere dei diritti civili e politici (o non essere incorso/a in alcuna delle cause che, a norma delle vigenti disposizioni di legge, ne impediscano il possesso)     
5.	di non essere stato condannato, anche con sentenza non passata in giudicato, per i reati previsti dal Capo I del Titolo II del Libro secondo del Codice Penale;
6.	di non aver svolto incarichi di indirizzo politico o ricoperto cariche pubbliche elettive presso l’amministrazione interessata nel triennio precedente la nomina;
7.	di non trovarsi, nei confronti dell’Amministrazione, in una situazione di conflitto, anche potenziale, di interessi propri, del coniuge, di conviventi, di parenti, di affini entro il secondo grado;
8.	di non avere riportato una sanzione disciplinare superiore alla censura (se dipendente pubblico);
9.	di non essere magistrato o avvocato dello Stato svolgente le funzioni nello stesso ambito territoriale regionale o distrettuale in cui opera l’Amministrazione presso cui deve essere costituito il N.I.V.;
10.	di non aver svolto, se non episodicamente, attività professionale in favore o contro l’Amministrazione;
11.	di non avere un rapporto di coniugio, di convivenza, di parentela o di affinità entro il secondo grado con dirigenti di prima fascia in servizio nell’Amministrazione presso cui deve essere costituito il N.I.V., o con il vertice politico - amministrativo o, comunque, con l’organo di indirizzo politico – amministrativo;
12.	di non essere stati motivatamente rimossi dall’incarico di componente dell’OIV/NIV prima della scadenza del mandato;
13.	di non essere revisore dei conti presso la stessa amministrazione;
14.	di non incorrere, al momento dell’affidamento dell’incarico, nelle ipotesi di incompatibilità e ineleggibilità previste per i revisori dei conti dall’art. 236 del d. lgs. n. 267/2000;
15.	di essere in possesso del seguente titolo di studio (specificare se laurea del vecchio ordinamento o specialistica o magistrale) …………………………………………………………………..conseguito presso ………………..……….….. in data ………..……. con la seguente votazione finale ………..……; nel caso in cui il titolo di studio non sia stato conseguito in Italia, il candidato dovrà allegare alla domanda di partecipazione idonea documentazione comprovante il riconoscimento del titolo dalla Repubblica Italiana, quale titolo di studio di pari valore ed equipollente rispetto a uno dei titoli di studio richiesti per l’ammissione;
16.	di avere una buona conoscenza della lingua inglese;
17.	di essere in possesso di buone conoscenze informatiche;
18.	di non rivestire incarichi pubblici elettivi o cariche in partiti politici o in organizzazioni sindacali, ovvero di non avere rapporti continuativi di collaborazione o di consulenza con l’Amministrazione, ovvero aver rivestito simili incarichi o cariche o avuto simili rapporti nei tre anni precedenti la designazione;
19.	di appartenere/o di non appartenere ad altri Organismi indipendenti di valutazione o Nuclei di valutazione delle seguenti Amministrazioni_________________________________________________;
20.	di accettare, in caso di nomina, tutte le disposizioni che regolano lo stato giuridico ed economico dei dipendenti della Provincia di Fermo;
21.	che l’indirizzo pec a cui devono essere inviate tutte le comunicazioni inerenti alla procedura in oggetto è il seguente:………………………………………………………………………….;
22.	di impegnarsi a comunicare tempestivamente per iscritto eventuali variazioni di indirizzo PEC sollevando l'Amministrazione da ogni responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario;
23.	che i documenti, eventualmente allegati in fotocopia, sono conformi agli originali ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445;
24.	di accettare, incondizionatamente, quanto previsto dal presente Avviso;
25.	di autorizzare la Provincia di Fermo, ai sensi del GDPR Regolamento UE 2016/679 e del D. Lgs. 30 giugno 2003, n.196, come modificato dal D. Lgs. 101/2018, ad utilizzare i dati contenuti nella presente domanda esclusivamente ai fini della procedura comparativa e in caso di incarico ai fini del conferimento dello stesso.

Si allegano:
•	copia fotostatica fronte/retro di un documento di riconoscimento in corso di validità;
•	curriculum vitae professionale (in formato europeo) debitamente datato e firmato;
•	elenco in carta libera della eventuale ed ulteriore documentazione prodotta, datato e firmato;

Luogo e data 		Firma (per esteso e leggibile)

Ai sensi dell’art. 39 del D.P.R. n. 445/2000 la firma da apporre in calce alla presente domanda non è soggetta ad autenticazione.

Dichiara altresì di essere informato/a, secondo quanto previsto dal GDPR Regolamento UE 2016/679 e del D. Lgs. 30 giugno 2003, n.196, come modificato dal D. Lgs. 101/2018, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento comparativo per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Luogo e data 	                                                               Firma (per esteso e leggibile)
                                                                                                            ____________________________