Schema di domanda di ammissione all’esame

Per le domande trasmesse via PEC applicare la marca                                 Marca da bollo € 16,00
da bollo ed annullarla , scansionare ed inviare  la presente 
domanda compilata e scrivere nello spazio sottostante il 
numero della marca da bollo utilizzata . La presente pagina 
contenente  l’ originale della marca da bollo dovrà essere 
consegnata in sede di esame

 _______________________________________

Al Dirigente del Settore III Ambiente e Trasporti – CED – Polizia Provinciale della Provincia di Fermo
Viale Trento 113 
63900 Fermo

Il/la sottoscritto/a  ..................................................................................................................……….,
nato/a................................................................................ il………...............…...............……….
e residente a....................................................................................Prov(………) Cap  ..…...………
in Via .........................................................................................................................., n. ..………….,
Telefono………………………. Email…………………………………………………….
p.e.c…………………………………………………………………………………………
Comunica di voler ricevere le comunicazioni dell’Ufficio, relative alla presente istanza, al seguente recapito : (scrivere stampatello leggibile) ______________________________________________
_________________________________________________________telefono ________________

C H I E D E

di essere ammesso/a:
􀂉 all’esame del 19/11/2019, per il conseguimento dell’idoneità professionale di autotrasportatore di merci in conto terzi per trasporti:   	
	□ nazionali e internazionali  
	□ esclusivamente internazionale (per chi è già in possesso di attestato in ambito nazionale);

􀂉 all’esame del 19/11/2019, per il conseguimento dell’idoneità professionale di autotrasportatore di persone per trasporti:
□ nazionali e internazionali  
	□ esclusivamente internazionale (per chi è già in possesso di attestato in ambito nazionale);

ALL’UOPO IL/LA SOTTOSCRITTO/A, AVVALENDOSI DELLE POSSIBILITÀ NORMATIVE IN RIFERIMENTO AD AUTOCERTIFICAZIONI E A CONOSCENZA DELLE SANZIONI PENALI PER DICHIARAZIONI MENDACI RESE (ARTT. 75 E 76 DEL D.P.R. N. 445/2000),

D I C H I A R A
(artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000)

□	di non essere interdetto giudizialmente o inabilitato e di essere maggiorenne;

□ 	di essere cittadino/a italiano/a e residente in Italia;
		o in alternativa
□	di essere cittadino/a di uno dei Paesi della Unione Europea: ____________________stabilito in Italia;
		o in alternativa
□	di essere cittadino/a extracomunitario munito di regolare permesso di soggiorno per motivi di studio o lavoro e residente in Italia rilasciato il _________ da _________________ con scadenza il _________, o di aver presentato istanza di rinnovo il __________presso____________;

□ 	di avere la residenza anagrafica presso il Comune di________________________________della Regione Marche come indicato in premessa alla presente istanza;
		o in alternativa
□ 	di avere la residenza normale (ai sensi dell’art. 1 del D.Lgs 395/2000) nel seguente comune _____________________Provincia di___________________cap________via ___________
dove dimora abitualmente per almeno 185 giorni all’anno per i seguenti interessi:___________________________________________________________________
	o in alternativa
□	di essere iscritto all’A.I.R.E., presso il seguente comune della Regione Marche ___________________ e di risiedere all’estero al seguente indirizzo _________________________________________________________________________;

□ 	di aver assolto l’obbligo scolastico presso l’istituto ______________________________ con sede in___________________________________ nell’anno scolastico_______________;

□ di aver superato il corso d’istruzione secondaria di secondo grado presso l’istituto  ______________________________________con sede in ______________________________ conseguendo il titolo di ___________________________________________________nell’anno scolastico______________; 
	Per coloro che NON SONO in possesso di titolo di istruzione secondaria di secondo grado
□ di aver frequentato l’apposito corso di preparazione all’esame autorizzato dal Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti e regolarmente concluso presso gli organismi autorizzati e di aver conseguito il relativo attestato rilasciato da ___________________________________________il ________________  (ai sensi della Circ. Min. Infr. e Trasp. 9/2013 gli attestati hanno validità triennale dal rilascio)
	ovvero la certificazione dell’organismo autorizzato _____________________________     che attesti la compiuta e regolare frequenza del corso;

□ ( per la partecipazione all’esame solo internazionale) di essere già in possesso dell’attestato d’idoneità professionale per il trasporto in ambito nazionale rilasciato da ____________________________
       _____________________________________________ in data _________________

Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la Provincia può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito relativo all’espletamento degli esami e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (art. 13 del D.Lgs n. 196 del 30/06/2003 “Codice della Privacy”).

Luogo_______________________ data______________

Firma
....... ..................................................

N.B. : Nel caso l’istanza non sia su unico foglio apporre una firma su ciascun foglio facente parte della domanda 

Allegati :
(contrassegnare con x la documentazione allegata)
1)	􀂉 Copia fronte / retro di documento di riconoscimento in corso di validità; 
2)	􀂉 Per i cittadini extracomunitari: copia del titolo di soggiorno;
3)	􀂉 Attestazione del versamento postale di euro 50,00 per spese di istruttoria effettuato a favore della Provincia di Fermo utilizzando il codice IBAN IT 71 H 07601 13500 000001630177, o tramite bollettino di C/C postale n. 1630177 intestato a PROVINCIA DI FERMO – SERVIZIO TRASPORTI - SERVIZIO TESORERIA – VIALE TRENTO 113 – 63900 FERMO “esami idoneità professionale trasporto su strada 11/2019)”
4) 􀂉 copia del titolo di studio del corso d’istruzione secondaria di secondo grado (facoltativo)
5)   Per i titoli di studio di istruzione secondaria di secondo grado conseguiti all’estero:
      􀂉 a) dichiarazione di equipollenza (per cittadini italiani o comunitari); 
      􀂉 b) diploma legalizzato (salvo eccezioni ed esenzioni di legge) e tradotto e dichiarazione di valore rilasciata dall’autorità consolare italiana nel paese d’origine;
	Solo per coloro che non sono in possesso di titolo di istruzione superiore di secondo grado: 
6)	􀂉 Attestato di frequenza al corso di preparazione all’esame in corso di validità, rilasciato dagli organismi autorizzati oppure, nelle more del rilascio dell’attestato, certificazione dell’organismo autorizzato che attesti la compiuta e regolare frequenza del corso; 
7) 􀂉 copia della certificazione di assolvimento dell’obbligo scolastico in Italia (facoltativo);
	Per l’obbligo scolastico assolto all’estero
8) 􀂉 dichiarazione attestante il percorso di studi effettuato rilasciata dalla propria ambasciata o consolato di stanza in Italia munita delle necessarie legalizzazioni (l’obbligo scolastico si intende assolto con la frequenza dello stesso numero di anni di scolarità previsto dalla normativa italiana nel tempo vigente);