Per le domande trasmesse via pec, con le modalità previste dal bando, scrivere nello spazio sottostante il numero della marca da bollo utilizzata e annullata, il cui originale sarà consegnato in sede d’esame  n. _______________________

Bollo da 
€ 16,00

ALL’AMMINISTRAZIONE PROVINCIALE 
DI FERMO 
COMMISSIONE PROVINCIALE PER L’ESAME DI IDONEITÀ ALL’ESERCIZIO DEL TRASPORTO DI PERSONE MEDIANTE AUTOSERVIZI PUBBLICI NON DI LINEA
Servizio Ambiente e Traasporti
Viale Trento 113– 63900 FERMO

Il sottoscritto ............................................................, nato a ................................................................. 
il .......................... e residente/stabilizzato a ...…....……………………..........……..................................... Cap …………. in via ...........................……………………………………………………..........n........... 
codice fiscale ………….................................................................telefono. ........................................................ 

C H I E D E
 
di essere ammesso a partecipare all’esame di idoneità all’esercizio del trasporto di persone mediante autoservizi pubblici non di linea, che si terrà il giorno ______________, alle ore _________, per conducenti: 
(fare il segno  x su una sola  voce che interessa) 
o	di autovetture (9 posti compreso il conducente); 
o	di veicoli a trazione animale; 
o	di motocarrozzette; 
o	di natanti. 

Avvalendosi delle possibilità normative in riferimento ad autocertificazioni e a conoscenza delle sanzioni penali per dichiarazioni mendaci rese (artt. 46 e 47 e art. 76 del D.P.R. n. 445/2000), 

D I C H I A R A: 
fare una x sulla casella della voce interessata e completare i campi vuoti 
o	di essere cittadino/a italiano/a; 
o	di essere cittadino/a di uno dei Paesi della Comunità Europea stabilito in Italia:___________________; 
o	di essere cittadino/a extracomunitario munito di regolare permesso di soggiorno per motivi di studio e stabiliti in Italia:_________________________________________; 
o	di essere cittadino/a extracomunitario munito di regolare permesso di soggiorno per motivi di lavoro e stabiliti in Italia: _________________________________________; 
o	di aver compiuto il 21° anno di età alla data di scadenza di presentazione della domanda; 
o	di essere in possesso della seguente patente prescritta dalle vigenti norme di legge per la guida del veicolo o natante per cui si chiede l’idoneità ad esercitare la professione di conducente per il trasporto pubblico non di linea_______________________________, categoria ________rilasciata in data _________________valida fino al______________;
o	di essere in possesso, alla data di scadenza di presentazione della domanda, del certificato di abilitazione professionale (C.A.P.)___________________; 
o	di essere in possesso del titolo professionale marittimo di cui al r.d. 30.03.42, n. 327, qualora si chiede l’idoneità alla sezione riservata ai conducenti di natante; 
o	di non essere stati condannati con sentenza passato in giudicato, per delitti non colposi a pena restrittiva della libertà personale per una pena superiore a due anni; 
o	di non essere stati sottoposti a misure di prevenzione ai sensi del D.Lgs n. 159 del 06/09/2011. 
ALLEGA: 

1)	copia fronte/retro della patente prescritta dalle vigenti norme di legge per la guida del veicolo o natante per cui si chiede l’idoneità, che vale anche come documento d’identità;
2)	copia del certificato di abilitazione professionale, in corso di validità; 
3)	copia del titolo professionale marittimo di cui al r.d. 30.03.42, n. 327 solo per i conducenti di natante.
4)	se cittadino extracomunitario, copia del permesso di soggiorno, in corso di validità; 
5)	attestazione del versamento di euro 50,00, sul c/c postale n. 1630177 intestato a: PROVINCIA DI FERMO-SERVIZIO TRASPORTI-SERVIZIO TESORERIA, con l’indicazione obbligatoria della causale “diritti di partecipazione esami esercizio trasporto persone c/o Servizio Trasporti” 

Chiede inoltre che tutte le comunicazioni, relative alla presente domanda, vengano inviate al seguente indirizzo: 

_____________________________________ 

_____________________________________ 

_______________________________________

........................................, li ......................* 
firma leggibile *
								_____________________________

N:B:* (Indicare città, data e firma negli appositi spazi). 

Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che l’Ufficio può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione 
esclusivamente nell’ambito e per fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (art. 13 della D.L.gvo 196/2003, 
“Tutela della Privacy”) 

Luogo e data _____________________________ 

IL DICHIARANTE 
      (firma per esteso e leggibile) 
________________________________